O Medicare paga cuidados em lares de idosos? Um especialista ajuda a entender as regras

À medida que os idosos envelhecem, aumenta a necessidade de cuidados de longa duração, especialmente quando não conseguem realizar as atividades da vida diária (AVD), como vestir-se, tomar banho ou preparar refeições. Para estes idosos, os cuidados num lar de idosos ou num centro de enfermagem especializado (SNF) podem ser apropriados. Mas é uma das maiores despesas que os beneficiários do Medicare provavelmente enfrentarão. O custo médio mensal para viver em uma casa de repouso é de US$ 7.908 para um quarto semiprivado, de acordo com a AARP. As opções de pagamento por esses cuidados são limitadas, diz Lori Smetanka, diretora executiva da Voz Nacional do Consumidor para Cuidados de Longo Prazo de Qualidade, um grupo sem fins lucrativos de defesa do consumidor em Washington, DC

O Medicare não pagará cuidados em lares de idosos – exceto para algumas estadias sob condições específicas. O Medicare pagará por uma estadia em um lar de idosos se for determinado que o paciente precisa de serviços de enfermagem qualificados, como ajuda na recuperação após um problema médico, como uma cirurgia ou um acidente vascular cerebral, mas por não mais de 100 dias.

“Durante os primeiros 20 dias, o Medicare cobrirá 100% dos custos”, observa Smetanka. Depois disso, o Medicare paga 80% e o membro paga os 20% restantes.

Para se qualificar para essa cobertura, o membro do Medicare precisaria de ter pelo menos três dias de internamento hospitalar antes de a agência aprovar o pagamento de cuidados em lares de idosos para reabilitação ou cuidados de enfermagem qualificados, acrescenta ela.

“Ficar três dias internado em um hospital é um desafio porque os hospitais estão dando alta aos pacientes mais rapidamente”, explica Smetanka. “Eles geralmente não ficam por três noites.”

Além disso, os hospitais tendem frequentemente a utilizar o chamado estado de observação, em que um paciente não está tecnicamente internado no hospital. “Essa tendência afectou a capacidade dos beneficiários de acederem à cobertura do Medicare para reabilitação ou cuidados de enfermagem especializados num lar de idosos”, diz Smetanka.

O status de observação dá aos médicos e demais funcionários 24 a 48 horas para avaliar se um paciente deve ser internado ou receber alta, de acordo com a Society of Hospital Medicine.

O status de observação pode ser caro para os pacientes do Medicare porque a agência o classifica como atendimento ambulatorial, o que significa que os beneficiários podem ser obrigados a pagar sua parte nesse custo como franquia, cosseguro ou copagamento, observou a sociedade em um relatório de 2017: “O Problema de cuidados de observação hospitalar.

Além do mais, alguns pacientes permanecem em observação por mais tempo do que as típicas 24 a 48 horas, diz Toby Edelman, advogado sênior de políticas do Center for Medicare Advocacy, uma organização jurídica nacional sem fins lucrativos.

Para resolver o problema das longas estadias em observação, o Medicare implementou a regra das duas meia-noite, que diz que quando um médico espera que um paciente necessite de cuidados hospitalares durante pelo menos duas meia-noite, o médico deve admiti-lo como paciente internado, diz Edelman.

A regra, no entanto, significa que duas meia-noites passadas sob observação não contam para a internação de três dias que os pacientes precisam para se qualificarem para cobertura em uma casa de repouso ou SNF. “Não é apenas uma questão de tempo passado no hospital, é como o paciente é classificado”, diz Smetanka. “Se o paciente for classificado como estando sob ‘observação’, então o tempo gasto – não importa quanto tempo – pode não contar para os três dias necessários para que o Medicare cubra cuidados de enfermagem qualificados.”

Para ser classificado como paciente internado, o paciente precisa, na verdade, ser formalmente admitido como paciente internado, diz Edelman. É importante que os pacientes perguntem aos médicos, enfermeiros ou funcionários do hospital se foram internados.

Uma maneira de cobrir os custos de uma casa de repouso ou de permanecer em um ambiente semelhante é adquirir um seguro de cuidados de longo prazo (LTC). De acordo com a AARP, a maioria das pessoas compra seguro LTC quando tem entre 55 e 65 anos. Em 2021, o prêmio médio anual do seguro LTC variou de US$ 2.220 para um homem solteiro de 55 anos a US$ 5.265 para uma mulher solteira de 65 anos, presumindo que ambos os candidatos tivessem alguns problemas de saúde, observou a AARP.